Aanmeldformulier IntroductieGegevens van uw kindGegevens over de basisschool van uw kindGegevens van de ouder(s) en/of verzorger(s)Gegevens over uw verwijzingOverigeAfronding Gebruik dit formulier om uw kind aan te melden voor onze praktijk.VorigeVolgendeGegevens van uw kindVoornaamAchternaamGeslacht- Selecteer -JongenMeisjeAndersGeboortedatumBSNVorigeVolgendeGegevens over de schoolNaam schoolGroep of klasAdres van de schoolPostcodeHuisnummerToevoegingStraatnaamPlaatsNaam leerkracht / mentorEmailadres leerkracht / mentorNaam intern begeleiderEmailadres intern begeleiderGroepsverloopVorigeVolgendeGegevens van de ouder(s) en/of verzorger(s)De gegevens van de eerste ouder of verzorger gebruiken wij voor alle communicatie. Burgerlijke staat ouders- Maak uw keuze -Geregistreerd partnerschapGehuwdGescheidenÉen van de ouders is overledenAndersIs er sprake van een samengesteld gezin?- Maak uw keuze -JaNeeWie heeft het ouderlijk gezag over het kind?- Maak uw keuze -VoogdMoederVaderBeide oudersBroertjes & zusjesOuder of verzorger 1VoornaamAchternaamRelatie met het kind- Maak uw keuze -OuderVoogdBegeleiderAndersAnders namelijkIs gezaghebbend Ja Verwerking gegevens Ouder / verzorger geeft toestemming voor het onderzoek bij Bunait en is akkoord met verwerking onderzoeksgegevens en verslaglegging.PostcodeHuisnummerToevoegingStraatnaamWoonplaatsTelefoonnummerEmailadresWilt u nog een ouder of verzorger opgeven? JaOuder of verzorger 2VoornaamAchternaamRelatie met het kind- Maak uw keuze -OuderVoogdBegeleiderAndersAnders namelijkIs gezaghebbend Ja NeeVerwerking gegevens Ouder / verzorger geeft toestemming voor het onderzoek bij Bunait en is akkoord met verwerking onderzoeksgegevens en verslaglegging.PostcodeHuisnummerToevoegingStraatnaamWoonplaatsTelefoonnummerEmailadresWilt u nog een ouder of verzorger opgeven? JaOuder of verzorger 3VoornaamAchternaamRelatie met het kind- Maak uw keuze -OuderVoogdBegeleiderAndersAnders namelijkIs gezaghebbend Ja NeeVerwerking gegevens Ouder / verzorger geeft toestemming voor het onderzoek bij Bunait en is akkoord met verwerking onderzoeksgegevens en verslaglegging.PostcodeHuisnummerToevoegingStraatnaamWoonplaatsTelefoonnummerEmailadresWilt u nog een ouder of verzorger opgeven? JaOuder of verzorger 4VoornaamAchternaamRelatie met het kind- Maak uw keuze -OuderVoogdBegeleiderAndersAnders namelijkIs gezaghebbend Ja NeeVerwerking gegevens Ouder / verzorger geeft toestemming voor het onderzoek bij Bunait en is akkoord met verwerking onderzoeksgegevens en verslaglegging.PostcodeHuisnummerToevoegingStraatnaamWoonplaatsTelefoonnummerEmailadresVorigeVolgendeGegevens over uw verwijzingWie is de huisarts?Naam huisartsenpraktijkAkkoord delen gegevens met huisarts Ik ga er mee akkoord dat gegevens van deze aanmelding worden gedeeld met de huistarts.Wie is de verwijzer- Maak uw keuze -Huisarts (bovenstaand)Sociaal Wijk TeamAndersAndere verwijzer, namelijk:Naam verwijzer SWTEmailadres verwijzer SWTUpload de PDF van uw verwijzingKies een bestand VorigeVolgendeWat is de reden van uw aanmelding?Welke invloed hebben deze zorgen op u en uw gezin en op de schoolsituatie van uw kind?Komen er in de familie erfelijke aandoeningen voor, waarvan u denkt dat ze te maken kunnen hebben met de zorgen om uw kind?Welke invloed hebben de zorgen om uw kind op de opvoeding? Te denken valt o.a. aan hoeveelheid corrigeren van het kind, onderlinge afstemming van ouders, regels handhaven, samen bezigheden hebben, feestjes e.d.VorigeVolgendeWilt u nog iets met ons delen? Previous Aanmelding versturen
